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Text File  |  1992-02-11  |  2KB  |  41 lines
  1.  
  2.  
  3.               C o n s e n t   t o   R e l e a s e   I n f o r m a t i o n
  4.  
  5.                                                           
  6.             
  7. I, _______________________________authorize,__________________________________
  8.          Patient's Name                          Name of Agency/Individual
  9. to disclose records obtained in the course of my evaluation and/or treatment to
  10.  
  11.  
  12. The disclosure of records is required for the following purpose(s):
  13. [ ] Facilitate psychotherapeutic treatment.
  14. [ ] Provide relevant historical information for psychological evaluation.
  15. [ ] Facilitate evaluation of a worker's compensation case.
  16. [ ] Other:_______________________________________________________________
  17.  
  18. The disclosure shall be limited to the following types of information:
  19. [ ] Initial intake/interview evaluation.
  20. [ ] Clinical notes & impressions/ progress notes.
  21. [ ] Psychological testing, to include actual protocols when available.
  22. [ ] Discharge Summary/ final case disposition.
  23. [ ] Other:_______________________________________________________________
  24.  
  25. This consent is subject to revocation by the undersigned at any time except
  26. to the extent that action has been taken in reliance hereon.  If not earlier
  27. revoked by the undersigned, this release terminates on ____/____/____.
  28.  
  29. Patient's Signature:_________________________________  Date:_______________
  30.  
  31. Parent/Legal Guardian:_______________________________  Date:_______________
  32.  
  33. [ ] I certify that I have reviewed this consent to release information with the
  34. patient or authorized representative and hereby authorize the release of the
  35. requested information.
  36.  
  37.  
  38. ___________________________________________________________________________
  39.  
  40.  
  41.